Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, ВРН (Benign prostatic hyperplasia)) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания преимущественно периуретральной и транзиторной железистых зон предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания и проявляющееся симптомами нижних мочевых путей (СНМП).
Кодирование по МКБ 10: N40 - Гиперплазия предстательной железы.
Ранее применяли термины: аденома предстательной железы (АПЖ), аденома простаты, аденома парауретральных желез, узловая гиперплазия простаты, простатома, дисгормональная аденоматозная простатопатия и т.д.
В последние годы все большую популярность получает термин «симптомы нижних мочевых путей (СНМП, lower urinary tract symptoms (LUTS))», объединяющий разнообразные расстройства мочеиспускания, возникающие вследствие целого ряда причин, в том числе и ДГПЖ.
 |
Эпидемиология ДГПЖ
• Распространенность СНМП у мужчин составляет, в среднем, 62,5%.
• У большинства пожилых мужчин выявляют не менее одного СНМП.
• У мужчин симптомы фазы накопления встречаются, в среднем, у 51,3%, симптомы фазы опорожнения – у 25,7%, а постмиктурические – у 16,9%.
• ДГПЖ - наиболее частое урологическое заболевание у мужчин старшего возраста.
• Заболеваемость ДГПЖ составляет 377 наблюдений на 100 тыс. мужчин в год.
• Более чем у 70% мужчин в возрасте старше 60 лет диагностируют ДГПЖ.
• Средний возраст появления симптомов заболевания - 60 лет.
• В России по поводу ДГПЖ к урологу ежегодно обращается более 1,5 миллионов мужчин.
• Распространённость ДГПЖ нарастает с возрастом с 23% в 41-50 лет и 42% в 51-60 лет до 71% в 61-70 лет, 82% в 71-80 лет, а после 80 лет составляет до 88-95%.
• Смертность от ДГПЖ составляет около 1 случая на 100 тыс. населения в год.
Патогенез ДГПЖ
• Этиология ДГПЖ остается малоизученной.
• Предложены разные теории патогенеза ДГПЖ: теория андроген/эстрогенного дисбаланса, теория стромально-эпителиальных взаимодействий, теория апоптоза, теория стволовой клетки.
• В настоящее время считается, что ведущую роль в патогенезе играют половые гормоны – андрогены и эстрогены, а также тканевые факторы роста.
• Доказана ключевая роль накопления 5α-дигидротестостерона в клетках простаты, увеличения количества цитоплазматических рецепторов, повышающих активность простатической клетки, а также соотношения андрогенов и эстрогенов в организме.
• Внутритканевая концентрация 5α-дигидротестостерона при ДГПЖ в 5 раз превышает его нормальный уровень, что связано с повышением внутриклеточной активности фермента 5α-редуктазы, превращающего тестостерон в 5α-дигидротестостерон.
• Последний, воздействуя через андрогенные рецепторы клеток простаты, определяет активизацию тканевых факторов роста (эпидермального (EGF), кератиноподобного (KGF), инсулиноподобного (IGF), фибробластического (FGF), трансформирующего-β (TGF-β )и др.), которые стимулируют пролиферацию стромальных и эпителиальных клеток преимущественно переходной зоны и периуретрального отдела простаты, что приводит к механическим и функциональным расстройствам мочеиспускания.
Факторы риска ДГПЖ
• Возраст старше 50 лет.
• Семейные и генетические факторы (при наличии ДГПЖ у родственников риск заболевания составляет 66%, а в контрольной группе – 17%).
• Влияние гормональных нарушений, уровень андрогенов, дисбаланс половых гормонов.
• Регион проживания (ДГПЖ распространена в Европе, Северной Америке, Австралии, но гораздо реже встречается в Китае, Индии, Японии).
• Метаболический синдром.
• Избыточная масса тела.
• Сахарный диабет.
• Артериальная гипертензия.
• Цирроз печени.
• Употребление алкоголя.
• Табакокурение.
Патофизиология ДГПЖ
• При ДГПЖ возникает удлинение и деформация простатической части уретры до 4-6 см и более, которая может приобретать зигзагообразный характер.
• Шейка мочевого пузыря приподнимается и деформируется, просвет её становится щелевидным.
• Развивается несостоятельность уретрально-сфинктерного механизма удержания мочи.
• Реакция мочевого пузыря на развитие обструкции проходит 3 стадии: раздражимости, компенсации и декомпенсации.
• Сначала мочевой пузырь реагирует усилением сокращений детрузора с развитием его гипертрофии.
• Стенка мочевого пузыря приобретает трабекулярный вид из-за утолщенных и выбухающих гладкомышечных пучков, между которых пролабирует слизистая оболочка и формируются ложные дивертикулы.
• При истощении компенсаторных возможностей детрузора нарастает его атрофия, он теряет способность к сокращению, растягивается и истончается, за счет чего значительно увеличивается емкость мочевого пузыря, достигая 1 литра и более.
• Сопутствующие воспалительные и трофические изменения мочевого пузыря приводят к выраженному склерозированию пузырной стенки, уменьшению содержания в ней коллагена и её эластичности.
• В 1986 году M. Caine предложил выделять при инфравезикальной обструкции два компонента – статический (механический) и динамический.
• Статический компонент связан с механической непроходимостью, вызванной увеличивающимся объемом ПЖ.
• Динамический компонент определяется тонусом гладкой мускулатуры ПЖ.
• Инфравезикальная обструкция при ДГПЖ приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек, возникновению пузырно-мочеточникового и почечных рефлюксов, а также пиелонефрита.
• Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извитыми; развивается обструктивная уропатия, уретерогидронефроз и ХПН.
Морфологические стадии развития типичной ДГПЖ
• 1 стадия – Образование пролиферативного центра, состоящего из 2-3 плотно прилежащих друг к другу ацинарных структур. Стромальные элементы, окружающие центр, уплотняются с превращением миофибриллярных структур в грубоволокнистую соединительную ткань.
• 2 стадия – Резкое увеличение количества железистых структур, формирующих пролиферативный центр.
• 3 стадия – Появление в периферических отделах пролиферативного центра дочерних фокусов пролиферации.
• 4 стадия – Нарушение оттока секрета в единичных ацинарных структурах пролиферативного центра с их кистозным расширением.
• 5 стадия – Все ацинусы, формирующие пролиферативный центр, или большая их часть кистозно расширены, а выстилающий их железистый эпителий уплощен и атрофирован. Нарушение оттока секрета из ацинусов может приводить к формированию внутриацинарных конкрементов.
Атипичные формы ДГПЖ
• В 8,7% случаев наблюдаются атипические формы ДГПЖ – составляют группу риска по раку предстательной железы:
• Базальноклеточная гиперплазия (86,3%) – В отдельных пролиферативных центрах имеются солидные фокусы, в которых железистые структуры сформированы базальными клетками.
• Аденоз (7,6%) – В различных отделах предстательной железы разрастаются мелкие железы, которые хаотично расположены и разделены соединительнотканными перегородками.
• При доминировании перегородок над паренхимой говорят о фиброзирующем аденозе.
• Крибриформная гиперплазия (2,4%) – Пролиферирующие клетки создают решетчатые структуры.
• Филлоидная гиперплазия (1,3%) – Формируется в виде узких щелей, выстланных кубическим эпителием.
• Плоскоклеточная гиперплазия (56,8%) – Гиперплазия с плоскоклеточной метаплазией (плоскоклеточной трансформацией).
• Смешанные варианты атипической гиперплазии.
Формы роста ДГПЖ
Считается, что гиперпластический процесс при ДГПЖ развивается диффузно по всей ткани простаты, но наиболее активно пролиферируют ацинарные клетки слизистых (парауретральных) желез.
Менее активно пролиферируют железы, распложенные субкапсулярно и вставочные железы, расположенные интрамуральных отделах простаты.
В зависимости от характера роста очагов гиперплазии выделяют следующие формы ДГПЖ:
• Узловая форма.
• Диффузная форма.
• Смешанная форма.
Однако, в практической работе уролога разделение ДГПЖ на узловую, диффузную и смешанную формы часто затруднительно и обычно не имеет большого значения.
Узловая форма роста ДГПЖ
Наблюдается наиболее часто. Характеризуется формированием узловых образований в простате. При этом возможны различные варианты гиперплазии:
• Гиперплазия латеральных долей.
• Гиперплазия средней доли.
• Смешанная форма.
• Атипичная локализация узлов.
Гиперплазия латеральных долей (до 95% случаев). Наблюдается рост очагов преимущественно из транзиторных (переходных) зон кнаружи от уретры. Узлы гиперплазии обычно симметричные. Узлы отдавливают к периферии интактную часть простаты, вызывая постепенную атрофию центральной и перириферической зон. На границе узлов гиперплазии и периферических отделов простаты формируется фиброзный слой, получивший название «хирургической капсулы». Увеличивается преимущественно поперечный размер предстательной железы.
Гиперплазия средней доли (до 5% случаев). Наблюдается рост очага из подслизистых желез в периуретральной зоне. Наблюдается рост по ходу уретры в направлении полости мочевого пузыря. Средняя доля сдавливает шейку мочевого пузыря и простатическую уретру. Увеличивается преимущественно верхне-нижний размер простаты.
Смешанная форма. Наблюдается комбинация вариантов роста очагов, как из транзиторных, так из периуретральной зоны.
Атипичная локализация узлов. Наблюдается рост очагов в центральной или периферической зоне.
Диффузная форма роста ДГПЖ
Наблюдается увеличение предстательной железы без отчетливых узловых образований. О наличии гиперпластического процесса говорит характерное изменение структуры простаты.
Смешанная форма роста ДГПЖ
Наблюдается формирование как узловых очагов, так и диффузной гиперплазии предстательной железы.
Типы роста ДГПЖ
• Внепузырный (подпузырный) рост - основная масса гиперплазированной ткани растет в сторону прямой кишки.
• Внутрипузырный рост (со средней долей или без средней доли) - основная масса узлов гиперплазии растет в просвет мочевого пузыря, резко удлиняет предстательный отдел уретры.
• Субтригональный (ретротригональный) рост - узлы гиперплазии локализуются под треугольником Льето, приподнимают и сдавливают интрамуральные отделы мочеточников, приводя к расширению верхних мочевых путей.
• Смешанный рост (со средней долей или без средней доли) – сочетание вне- и внутрипузырного роста.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Классификация ДГПЖ
• 1 стадия (стадия компенсации) – характерны расстройства мочеиспускания (странгурия, поллакиурия, прерывистая вялая струя мочи, императивные позывы); мочевой пузырь опорожняется полностью (остаточной мочи нет, менее 50 мл) благодаря компенсаторной гипертрофии детрузора; функция почек и верхних мочевых путей не нарушена.
• 2 стадия (стадия субкомпенсации) – на фоне расстройств мочеиспускания нарушается функция мочевого пузыря за счет дистрофических изменений детрузора, появляется и нарастает объем остаточной мочи (более 50 мл); наблюдается нарушение транспорта мочи из верхних мочевых путей с их дилатацией; снижается функция почек (компенсированная или интермиттирующая стадия почечной недостаточности).
• 3 стадия (стадия декомпенсации) – развивается полная декомпенсация функции и атония мочевого пузыря, который утрачивает способность к сокращению; развивается хроническая задержка мочи и парадоксальная ишурия (непроизвольное выделение мочи по каплям на фоне переполнения мочевого пузыря); обструктивная уропатия с расширением верхних мочевых путей; прогрессивное нарушение функции почек (интермиттирующая и терминальная почечная недостаточность).
Классификация А.С. Переверзева (1997)
• 1 стадия - Легкие, периодически возникающие расстройства мочеиспускания; констатируемое пальцевым ректальным и ультразвуковым исследованиями умеренное увеличение простаты; урофлоуметрический индекс выше 15 мл/сек; нет остаточной мочи; отсутствие трабекулярности мочевого пузыря.
• 2 стадия - Частые расстройства мочеиспускания (учащение, истончение струи); отчетливое увеличение предстательной железы; урофлоуметрический индекс между 10 и 15 мл/сек; остаточной мочи нет; функция верхних мочевых путей не нарушена; начинающаяся трабекулярность мочевого пузыря.
• 3 стадия - Постоянные расстройства мочеиспускания; отчетливое увеличение боковых или средней доли (ПРИ, УЗИ); урофлоуметрический индекс ниже 10 мл/сек; наличие остаточной мочи выше 50 мл; уретероэктазия или девиация тазовых отделов мочеточников - симптом «рыболовных крючков»; трабекулярность и гипертрофия стенки мочевого пузыря.
• 4 стадия - Выраженные расстройства мочеиспускания (обструктивные и ирритатииные симптомы); отчетливое увеличение боковых или средней доли (ПРИ, УЗИ); хроническая задержка мочи или парадоксальная ишурия; трабекулярность и множественные ложные дивертикулы мочевого пузыря; застой мочи в верхних мочевых путях.
 |
Клинические проявления ДГПЖ
Симптомы нижних мочевых путей (СНМП, LUTS) – термин, употребляемый для описания расстройств мочеиспускания, развивающихся при ряде заболеваний, в том числе при ДГПЖ.
• Симптомы накопления (ирритативные симптомы) – учащенное мочеиспускание (поллакиурия) малыми порциями; ночная поллакиурия (ноктурия); ургентные (императивные) позывы к мочеиспусканию; стрессовое недержание мочи – непроизвольное выделение мочи при физическом усилии, кашле, чихании; ургентное недержание мочи – непроизвольное выделение мочи, связанное с повелительным (ургентным) позывом к мочеиспусканию; парадоксальная ишурия – недержание мочи на фоне переполнения мочевого пузыря.
• Симптомы опорожнения (обструктивные симптомы) – ослабление струи мочи; задержка начала мочеиспускания; прерывистая струя мочи; необходимость натуживания при мочеиспускании; терминальное подкапывание мочи в конце мочеиспускания.
• Постмиктурические симптомы – постмиктурическое подкапывание мочи непосредственно после завершения акта мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
 |
• В 1 стадии – вялая струя мочи, затруднение и запаздывание начальной фазы мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и императивные позывы, особенно по ночам. Сократительная активность детрузора нормальная, остаточной мочи нет.
• Во 2 стадии присоединяется затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться для опорожнения мочевого пузыря. Сократительная активность детрузора снижена, появляется остаточная моча.
• В 3 стадии затрудненное мочеиспускание становится постоянным, малыми порциями, струя мочи прерывистая. Тонус детрузора резко снижен, объем остаточной мочи значительно увеличен. Иногда при переполненном мочевом пузыре наблюдается непроизвольное выделение мочи (парадоксальная ишурия, ishuria paradoxa).
Осложнения ДГПЖ
• Острая задержка мочи при ДГПЖ развивается у 10-50% больных, чаще на 2 стадии заболевания.
• Воспалительные осложнения (цистит, пиелонефрит, простатит, эпидидимит): хронический пиелонефрит при ДГПЖ наблюдается в 50-95% случаев, хронический цистит- 57-92% случаев, хронический простатит – в 56-73% случаев.
• Камни мочевого пузыря - в 12-13% случаев, камни почек – в 4-6% случаев.
• Гематурия (микро- и макрогематурия вплоть до тампонады мочевого пузыря) связана с венозной гипертензией в сосудах малого таза, с варикозными и склеротическими изменениями шейки мочевого пузыря.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Уретерогидронефроз
• Хроническая почечная недостаточность (ХПН) при ДГПЖ 1 стадии наблюдается у 18% больных, при ДГПЖ 2 стадии – у 74% больных, причем у 11% наблюдается терминальная стадия ХПН, при ДГПЖ 3 стадии ХПН наблюдается у всех больных (интермиттирующая стадия у 63% больных, терминальная стадия – у 25%).
